Tratamiento intensivo y estándar de la diabetes gestacional con o sin requerimiento de insulina. Sus efectos sobre la macrosomía y la hipoglucemia neonatal. Hospital Ángela I. de L...

• Autores: Pizzorno Villalba, María José
• Año de publicación: 2022
• Idioma: español castellano
• Tipo de recurso: tesis doctoral
• Colaborador/a o director/a de tesis: Pizzorno, José Aníbal
• Materia: Diabetes gestacional; Macrosomía; Hipoglucemia neonatal; Tratamiento estándar; EDUGEST; Gestational diabetes; Neonatal hypoglycemia; Standard treatment
• Institución: Universidad Nacional del Nordeste

Fil: Pizzorno Villalba, María José. Universidad Nacional del Nordeste. Facultad de Medicina; Argentina.
Fil: Pizzorno, José Aníbal. Universidad Nacional del Nordeste. Facultad de Medicina; Argentina.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es un tipo de diabetes que se presenta luego de las 20 semanas de la gestación con: glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl en dos días diferentes, en el curso de una misma semana; y/o glucemia  140 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (P75), según los criterios de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). La prevalencia mundial varía del 1 al 14 %, dependiendo de la región analizada. La incidencia en países de altos ingresos como Estados Unidos aumentó ininterrumpidamente desde el año 1979. También en América Latina adquirió gran relevancia la DMG debido al ascenso de su prevalencia en los últimos años, constituyendo así un grave problema de salud pública. Se calcula que uno de cada siete embarazos tiene hiperglucemia y que el 85,1% de estos casos corresponden a la DMG. Las mujeres con esta patología tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones médicas durante el embarazo y efectos adversos agudos, entre otros. El peso y/o el índice de masa corporal elevados en las mujeres previo y/o durante el embarazo desempeñan un papel muy importante en la predicción de la macrosomía, más que el resto de otras características maternas. El tratamiento de esta patología médica consiste en uno no farmacológico (dieta y ejercicio) y, otro, farmacológico con insulina, menos frecuentemente con metformina. La mayoría de los casos (80%) requiere sólo no farmacológico. La finalidad del tratamiento consiste en evitar o disminuir el riesgo de macrosomía, preeclampsia, parto por cesárea e hipoglucemia, siendo estas las complicaciones más frecuentes. En la maternidad del Hospital Ángela I. de Llano de la ciudad de Corrientes, Argentina, hasta el año 2016 se realizaba tratamiento no farmacológico estándar, con o sin requerimiento de insulina, consistente en consejos generales acerca de los beneficios del cambio en el estilo de vida, del control periódico del nivel de glucemia y, en algunos casos, requerimiento de insulina. Con la finalidad de disminuir las elevadas tasas de complicaciones en las embarazadas con DMG, desde el primer semestre del año 2017 se puso en práctica en esa maternidad un tratamiento más individualizado y controlado, combinando dieta, ejercicio y monitoreo glucémico, con o sin insulina, en todas las embarazadas con DMG que concurrían a dicho hospital. En este contexto surge entonces la pregunta de investigación que inspira la tesis doctoral: ¿Cómo afectan los diferentes tratamientos: estándar, con o sin requerimiento de insulina, realizado durante los años 2012-2016, e intensivo controlado con protocolo EDUGEST, con o sin requerimiento de insulina, realizado durante 2017-2019, sobre la macrosomía e hipoglucemia neonatal? ¿Logrará el tratamiento intensivo (con protocolo EDUGEST) reducir la frecuencia de macrosomía fetal e hipoglucemia neonatal en las gestantes diabéticas en forma significativa? Para contestar las preguntas anteriores se decidió realizar un análisis comparativo entre dos poblaciones de mujeres con DMG que fueron atendidas en la maternidad del Hospital Ángela Iglesia de Llano. Una, constituida por las mujeres internadas durante el período 2012-2016, con un tratamiento estándar (consejos de rutina acerca de la dieta y el ejercicio), y la otra, con las mujeres internadas durante el periodo 2017-2019 con el tratamiento intensivo (mediante protocolo EDUGEST), que tiene un abordaje más integral. Se buscó evaluar el impacto de cada tratamiento en las dos complicaciones más frecuentes y graves asociadas a la DMG: la macrosomía y la hipoglucemia neonatal. Respecto de esta última –la hipoglucemia-, no pudo analizarse ya que la mayoría de las historias clínicas carecían de este dato. Para el análisis de los resultados del estudio se utilizó el paquete estadístico SPSS 21. Ambas cohortes presentaban edad promedio de 31 años, peso, índice de masa corporal (IMC) y obesidad elevados, siendo aún mayores en el grupo intensivo (2017-2019). Sin embargo, en este último grupo la macrosomía fue menor (19,6%) con respecto a la cohorte 2012-2016 que fue del 30% (p valor 0.05). Cuando se analizó la estadística inferencial se observó que en el modelo de regresión lineal múltiple sólo la edad gestacional se asoció al peso del recién nacido (RN), tanto para la cohorte 2012-2016 (estándar) como para la 2017-2019 (intensivo) p valor 0.001 y 0.02 respectivamente. En el modelo de regresión logística se asociaron a la macrosomía, la obesidad (p valor 0.01) y el antecedente de aborto previo (p valor 0.02) para la cohorte 2012-2016 y sólo el antecedente de macrosomía en un embarazo anterior (p valor 0.03) para la cohorte 2017-2019. Conclusiones: pese a que la cohorte de las pacientes del tratamiento intensivo presentaba mayor peso e IMC ,tanto previo como durante el embarazo, se constató menor frecuencia de macrosomía que la cohorte del tratamiento estándar (p valor 0.05) por lo que se rechaza la hipótesis nula, lo que demuestra la efectividad del tratamiento intensivo con protocolo EDUGEST para la prevención de la macrosomía en mujeres con DMG.
Gestational diabetes mellitus (GDM) is the diabetes that appears after 20 weeks of gestation with: fasting blood glucose between 100 and 125 mg/dl on two different days, during the same week; and/or blood glucose ≥140 mg/dl two hours after a 75 g glucose load during an oral glucose tolerance test (P75) according to the criteria of the Latin American Diabetes Association (ALAD). The global prevalence varies from 1 to 14% depending on the region analyzed. The incidence in high- income countries such as the United States has increased uninterruptedly since the year 1079. GDM has also gained great relevance in Latin America due to the rise in its prevalence in recent years, thus constituting a serious public health problem. It is estimated that one in seven pregnancies have hyperglycemia and that 85.1% of these cases correspond to GDM. Women with this pathology are at greater risk of developing medical complications during pregnancy, and short-term perinatal adverse effects such as macrosomia, neonatal hypoglycemia, and acute respiratory distress syndrome, among others. High weight and/or high body mass index in women before and/or during pregnancy play a very important role in the prediction of macrosomia, more than the rest of other maternal characteristics. The treatment of this medical pathology consists of a non-pharmacological one of diet and exercise and another pharmacological one with insulin and less frequently metformin. In most cases (80%), only the non- pharmacological is required. The purpose of treatment is to avoid or reduce the risk of complications such as macrosomia, preeclampsia, cesarean delivery and neonatal hypoglycemia to name the most common. In the maternity ward of the Ángela I. de Llano Hospital in the city of Corrientes, Argentina, until 2016 a standard non-pharmacological treatment was carried out, with or without insulin requirement, consisting of general advice about the benefits of changing style of life and periodic control of the blood glucose level, in addition to the need in some cases for the application of insulin. In order to reduce the high rates of complications in pregnant women with GDM, since the first semester of 2017, a more individualized and controlled treatment was put into practice in said maternity hospital, consisting of diet, exercise, and glycemic monitoring with or without insulin in all pregnant women with GDM who attend said hospital. In this context, the research question then arises……… the doubt to be resolved……… that inspires the doctoral thesis: How do the different treatments affect: -- standard with or without insulin requirement carried out during the years 2012-2016 and -- Intensive controlled with EDUGEST protocol with or without insulin requirement, carried out during 2017-2019 on neonatal macrosomia and hypoglycemia? Will intensive treatment (with the EDUGEST protocol) achieve a significant reduction in the rates of fetal macrosomia and neonatal hypoglycemia in diabetic pregnant women? To answer the two previous questions, it was decided to carry out a comparative analysis of the two populations of women with GDM who were treated in the maternity ward of the Angela Iglesia de Llano hospital. One, made up of women hospitalized during the 2012-2016 period with standard treatment (routine advice about diet and exercise), another, with women hospitalized during the 2017-2019 period with intensive treatment (through the EDUGEST protocol), which has a more comprehensive approach. We sought to evaluate the impact of each treatment on the frequency of the two most frequent and serious complications associated with GDM, such as neonatal macrosomia and hypoglycemia. Regarding the latter -hypoglycemia-, it could not be analyzed since most of the clinical histories lacked this information. For the analysis of the study results, the statistical package SPSS 21 was used. Both cohorts presented an average age of 31 years, high weight, BMI and frequency of obesity, being higher in the intensive group (2017-2019). However, in this group macrosomia was 19.6 % lower compared to the 2012-2016 cohort, which was 30%. (p value 0.05) When the inferential statistics were analyzed, it was observed that in the multiple linear regression model only gestational age was associated with the weight of the newborn (NB), both for the 2012-2016 (standard) and 2017-2019 (intensive) cohorts, p value 0.001 and 0.02 respectively. In the logistic regression model, the following were associated with macrosomia: obesity (p value 0.01) and a history of previous abortion (p value 0.02) for the 2012-2016 cohort and only a history of macrosomia in a previous pregnancy (p value 0.03 ) for the 2017-2019 cohort. Conclusions: despite the fact that the intensive treatment cohort had greater weight and BMI both before and during pregnancy, they nevertheless presented a lower frequency of macrosomia than the standard treatment cohort (p value 0.05), therefore the null hypothesis is rejected, which demonstrating the effectiveness of intensive treatment with the EDUGEST protocol for the prevention of macrosomia in women with GDM.