Modelo de enseñanza para la adquisición de competencias de razonamiento clínico mediante herramientas digitales en alumnos de la carrera de Medicina - Maffia, Silvia Adriana (2022)
Introducción La capacitación de los estudiantes para la adquisición de las habilidades de razonamiento clínico, esenciales para realizar diagnósticos y tratamientos oportunos de las enfermedades prevalentes, es un propósito fundamental de la educación médica. La exposición a casos clínicos en entornos virtuales de enseñanza permite exponer a los alumnos de manera uniforme a la misma variedad de patologías prevalentes. El entorno de enseñanza y aprendizaje Moodle que utiliza la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata dispone de una variedad de recursos y actividades que admiten incorporar la propuesta pedagógica a las herramientas digitales. El objetivo general del trabajo de tesis fue mejorar las habilidades de razonamiento clínico mediante el diseño y desarrollo de una metodología de enseñanza por casos, combinada con estrategias de aprendizaje en línea a través del entorno Moodle para alumnos de la carrera de medicina. Se utilizó para tal fin un módulo de enfermedades respiratorias del lactante. Material y Métodos Se realizó un estudio prospectivo con grupo control. La muestra se constituyó con 190 alumnos. Se dividieron en 5 grupos, cada uno conformado por todos los alumnos que cursaron la materia Pediatría en la Cátedra “A” de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata durante un bimestre, en el periodo comprendido entre marzo de 2016 y mayo de 2019 y cumplieron con los criterios de inclusión. Sucesivamente se incorporaron grupos de puesta a prueba y de estudio de cada método incorporado. Los grupos fueron: Grupo 1, Control o Testigo (n =37); Grupo 2 o Foros estructurados (n = 34); Grupo 3 o Lección de Moodle (n=36); Grupo 4 o Cuestionario (n=44) y Grupo 5 o Instructivo multimedial sobre razonamiento clínico (n=39). En el Grupo 2 o Foros estructurados se utilizó un Foro de preguntas y respuestas para la resolución de 2 casos clínicos; los alumnos recibieron retroalimentaciones personalizadas y diferidas. En el Grupo 3 o Lección de Moodle se desarrollaron casos clínicos intercalados con contenido teórico y ejercicios de reflexión de razonamiento clínico con retroalimentaciones inmediatas. En los Grupos Foro y Lección se utilizó el Método de SNAPPS como estrategia de aprendizaje del razonamiento clínico. En el Grupo 4 o Cuestionario los alumnos recorrieron 3 estaciones de cuestionarios, en donde cada pregunta simuló una situación clínica; recibieron retroalimentaciones diferidas. En el Grupo 5 o Instructivo multimedial sobre razonamiento clínico, los alumnos tuvieron acceso a un instructivo multimedial destinado a la generación de Scripts de enfermedades y resolvieron cuestionarios de autoevaluación con retroalimentación inmediata. Los alumnos de todos los grupos concurrieron a la actividad teórico-práctica habitual y tuvieron acceso a un módulo de contenido teórico diseñado para este trabajo en formato PDF y Libro multimedial. Las herramientas de evaluación de razonamiento clínico elaboradas para valorar el rendimiento de los alumnos fueron: prueba de observación de habilidades clínicas adquiridas orientado al sistema respiratorio del lactante (Mini-CEX), Script Concordance Test (SCT) y Test de opciones múltiples (TOM). La evaluación presencial con la prueba de observación de habilidades clínicas adquiridas (Mini-CEX) no se completó en todos los grupos debido a que la relación entre la cantidad de lactantes con enfermedad respiratoria y la cantidad de alumnos, condujo a que se tuvieran que repetir las anamnesis al mismo cuidador; al repetirlas relataban espontáneamente lo que el alumno debía indagar y en algunas oportunidades no permitieron que se repitiera el examen físico. Debido a esto, por respeto al paciente y su cuidador, y a que los resultados obtenidos durante la observación no podían considerarse, no se continuó realizándola y no se consideró en el análisis estadístico. Se solicitaron los promedios con aplazos de los alumnos incorporados al estudio a los fines de evitar el sesgo de selección y determinar si los resultados obtenidos en los test de evaluación de razonamiento clínico al final de cada ciclo de cursada se correspondían con el rendimiento general de cada grupo a lo largo de la carrera de medicina. Los datos se registraron en una planilla de cálculo Excel®. Para el análisis estadístico descriptivo de cada grupo se utilizó el promedio y desvío estándar. Para realizar la comparación de los diferentes grupos se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) con la prueba de Tukey Post Hoc. Un índice p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Resultados Se observó el rendimiento académico comparativo de los alumnos de los diferentes grupos analizando inicialmente el promedio general a lo largo de la carrera de medicina. El grupo Foro (Promedio 6,40) presentó el promedio general más bajo y el grupo Control (Promedio 7,29) el más elevado. Se realizó el análisis comparativo entre los cinco grupos de estudio mediante análisis de varianza (ANOVA) con la prueba de Tukey Post Hoc en el programa SPSS; sólo el Grupo Foro se diferenció del Grupo Control de manera estadísticamente significativa (p = 0,003). El coeficiente de correlación entre el promedio general de la carrera de cada grupo y el TOM reveló una fuerza de correlación moderada estadísticamente significativa en los grupos Lección (p = 0,02) y Cuestionario (p < 0,001). El coeficiente de correlación entre el promedio general de la carrera de cada grupo y el SCT evidenció una fuerza de correlación débil estadísticamente no significativa en todos los grupos. Del análisis del rendimiento de cada grupo en los test de evaluación de razonamiento clínico se evidenció que las mejores calificaciones en el TOM fueron de los grupos Cuestionario ( 86,6±10,1) e Instructivo multimedial ( 89,1±6,2). En el análisis comparativo entre los cinco grupos de estudio mediante análisis de varianza (ANOVA) con la prueba de Tukey Post Hoc en el programa SPSS se observó que el grupo Cuestionario se diferenció de manera estadísticamente significativa de los grupos Control (86,6±10,1 vs 76,3±11,4; p < 0,001), Foro (86,6±10,1 vs 77,4±12,4; p = 0,003) y Lección (86,6±10,1 vs 79±14; p = 0,021). El grupo Instructivo multimedial obtuvo mejores calificaciones en el TOM respecto de los grupos Control (89,1±6,2 vs 76,3±11,4; p < 0,001), Foro (89,1±6,2 vs 77,4±12,4; p < 0,001) y Lección (89,1±6,2 vs 79±14; p =0,001). Las mejores calificaciones promedio en el SCT fueron obtenidas por los grupos Instructivo multimedial (67±10,9) y Lección (60±10,1). En el análisis comparativo entre los cinco grupos de estudio mediante análisis de varianza (ANOVA) con la prueba de Tukey Post Hoc en el programa SPSS se observó que el grupo Instructivo multimedial obtuvo los mejores resultados diferenciándose de los grupos Control, (67±10,9 vs 55±11,6; p < 0,001), Foro (67±10,9 vs 54±13,5; p < 0,001) y Cuestionario (67±10,9 vs 56±12; p < 0,001). De esta manera el grupo Instructivo multimedial logró mejores resultados en ambas pruebas (TOM y SCT). Discusión A lo largo de este trabajo de tesis se pusieron a prueba diferentes estrategias de enseñanza destinadas a promover el desarrollo de competencias de razonamiento clínico mediante herramientas digitales y se resaltó la importancia de enseñar en un contexto clínico incorporando situaciones clínicas prevalentes para favorecer los procesos de encapsulación y formación de guiones de enfermedades o scripts. La incorporación del método de SNAPPS en los grupos Foro y Lección como estrategia de enseñanza de habilidades de razonamiento clínico integrada a entornos virtuales de enseñanza y aprendizaje fue innovadora. El análisis de los promedios de los alumnos incorporados al estudio mediante el coeficiente de correlación para determinar si los resultados obtenidos en cada uno de los test de evaluación de razonamiento clínico se correlacionaban con el rendimiento general de cada grupo, demostró una fuerza de correlación moderada estadísticamente significativa entre el promedio de los grupos Cuestionario y Lección y los resultados obtenidos en el TOM, pudiendo inferirse que los alumnos de esos dos grupos podrían haber estado más entrenados para resolver este tipo de prueba. En el caso del SCT no se demostró correlación. De lo expuesto se desprende que los resultados del SCT podrían considerarse como más transcendentes que los del TOM al momento de interpretar el impacto de las metodologías de aprendizaje incorporadas en cada grupo de estudio. Asimismo, se puede afirmar que el uso de retroalimentaciones inmediatas contribuyó para obtener mejores resultados en el SCT (grupos Lección e Instructivo multimedial). El grupo Instructivo multimedial obtuvo el mejor desempeño en ambas pruebas de evaluación de razonamiento clínico; de estos resultados se concluye que el aprendizaje de habilidades de razonamiento clínico es más efectivo cuando el alumno estudia las enfermedades agrupándolas de a 3 o 4 enfermedades de presentación clínica similar, promoviendo la construcción de Scripts o guiones de enfermedades organizados en la mente de manera lógica. Así, el estudiante pudo organizar la información en scripts de enfermedades e ir transformando su razonamiento analítico en no analítico. Si además adicionamos actividades de refuerzo con retroalimentaciones inmediatas se logra un aprovechamiento intenso de los recursos educativos brindados. Conclusión Las herramientas digitales integradas al proceso docente educativo dan la posibilidad de exponer a los alumnos de manera uniforme a la misma variedad de casos clínicos de enfermedades prevalentes, así como de autorregular el aprendizaje de acuerdo con sus necesidades. El método de aprendizaje ensayado en el instructivo multimedial podría ser aplicado en las materias clínicas para la enseñanza de estrategias de razonamiento clínico con buenos resultados a corto plazo; aún se necesita investigación empírica para verificar el impacto que tiene en el aprendizaje a largo plazo entre los estudiantes de medicina.