Histoplasmosis en pacientes con sida sin manifestaciones tegumentarias - Messina, Fernando Antonio (2014)
La histoplasmosis es una micosis sistémica endémica, de gran relevancia en pacientes con sida que viven en el continente americano. Por la cantidad de casos observados en pacientes con sida, desde 1987 se la clasificó como enfermedad marcadora. El cuadro clínico puede ser muy variado, en pacientes que no manifiestan lesiones cutáneas suele confundirse con la tuberculosis debido a su similitud clínica y sintomática. El objetivo de este trabajo fue determinar las características clínicas, microbiológicas y algunos parámetros bioquímicos en pacientes con histoplasmosis asociada al sida sin manifestaciones tegumentarias; para establecer pautas que permitan emplear un tratamiento empírico y precoz en los casos de difícil diagnóstico. Materiales y métodos Estudio retrospectivo y observacional. Se analizaron las historias clínicas de 86 pacientes con histoplasmosis diagnosticadas en la Unidad Micología del Hospital F. J. Muñiz en el período comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2012. Resultados: en el período analizado, de los ochenta y seis pacientes con diagnóstico de histoplasmosis, 80 presentaban co-infección con el HIV (93%). La prevalencia de pacientes con sida e histoplasmosis sin manifestaciones tegumentarias fue de 38,75%. La mediana de edad fue de 36 años (rango 18-60 años). De los treinta y un pacientes sin manifestaciones tegumentarias, veinticinco enfermos (80,6%), no estaban tomando los antirretrovirales, y veintitrés (74,19%) tenían menos de 100 linfocitos T CD4+/μl. La fiebre fue el síntoma más frecuente, se observó en treinta pacientes (96,7%), veintisiete (87%) acusaron pérdida mayor al 10% de su peso habitual, doce enfermos tuvieron tos y once disnea. El compromiso pulmonar fue observado en 22 enfermos (70,9%), el patrón radiológico más frecuentemente hallado fue el miliar o micronodulillar bilateral [(12/22), 54,5%]; el patrón reticulo-nodulillar fue observado en seis pacientes y el compromiso intersticial se presentó sólo en cuatro. Nueve enfermos (29%) tenían una radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. En la ecografía abdominal el signo más característico fue la esplenomegalia observada en 19 casos, en diez ocasiones la víscera se visualizó con características homogéneas y en nueve levemente heterogénea con el transductor de alta frecuencia y sin demostrar lesiones focales. Los hemocultivos por lisis-centrifugación demostraron una sensibilidad del 93,33% (28/30) y la serología fue positiva en el 23,5% de los casos. Fallecieron ocho pacientes (25,8%) con histoplasmosis y sida, sin manifestaciones cutáneas. Sólo 7 enfermos presentaron LDH mayor a 1000 UI/l y la anemia en cambio se observó en el 90,32% de los casos. El diagnóstico en el grupo de enfermos sin manifestaciones cutáneas se obtuvo luego de los 14 días del ingreso (70%), en tanto que en el otro grupo el diagnóstico se hizo antes de los 7 días en todos los casos. Los pacientes con recuento de linfocitos T CD4+ menor a 50 células/μl, albúmina menor a 2,5g/dl y pancitopenia presentaron un pronóstico desfavorable. En el período analizado, en nuestro hospital los casos de tuberculosis miliar asociada al sida se presentaron en cantidad similar a los de histoplasmosis en enfermos con sida y sin manifestaciones tegumentarias. Conclusiones: no existe un valor o determinación de laboratorio de bioquímica clínica que sea vinculable a histoplasmosis. Los valores muy elevados de LDH se observaron en enfermos que padecían concomitantemente neumocistosis. Todos los pacientes que consulten por síndrome febril asociado a esplenomegalia y lesiones micronodulillares bilaterales o retículo-nodulillares en la radiografía de tórax, deberían ser sometidos a un test rápido para HIV-1 y HIV-2. En segunda instancia si es retrovirus positivo se deben tomar hemocultivos para hongos por lisis centrifugación así como hemocultivos para micobacterias. Luego de obtenidas estas muestras deben considerarse a los estudios por imágenes de abdomen como prioritarios para evaluar si el enfermo presenta esplenomegalia homogénea y/o adenopatías retroperitoneales. Por el tiempo que demora el diagnóstico definitivo, si el paciente presenta los signos anteriormente mencionados y se manifiestan factores o signos de mal pronóstico como hipoalbuminemia, pancitopenia, o un recuento de linfocitos T CD4+ menor a 50 células/μl debe considerarse realizar tratamiento empírico con anfotericina B.