Entrega de resultados y (no) adherencia en mujeres VPH+ : perspectivas de mujeres y de profesionales de la salud en la provincia de Jujuy, 2013-2016 - Szwarc, Lucila (2020)
El test de VPH como tamizaje primario se instala en el sistema público de salud de Jujuy, con anterioridad a otras provincias del país, para reducir las tasas altas y desiguales de mortalidad por cáncer cervicouterino. Su incorporación abre tres nuevos desafíos: 1) Una pregunta por la adherencia de las mujeres VPH+ al seguimiento y posible tratamiento en el sistema de salud, dado que la implementación puede ser costo-efectiva siempre que se garantice la adherencia (esta puede incluir cuatro etapas de contactos con el sistema: tamizaje −prueba de VPH, Pap−; diagnóstico −colposcopía, biopsia−; tratamiento; y seguimiento posterior); 2) Al ser una nueva entidad diagnóstica con connotaciones ambiguas −un virus asintomático, transmitido sexualmente, que puede generar lesiones y, en caso de no tratarse, un cáncer− , se plantean desafíos en la entrega de resultados; y 3) la articulación entre la entrega de resultados y el proceso posterior es clave, dado que la modalidad de la entrega modifica la adherencia. \n \nEsta tesis se propone describir y analizar la entrega de resultados de un test VPH+ y la (no) adherencia al proceso de seguimiento y posible tratamiento de las mujeres con diagnóstico positivo, desde la perspectiva de mujeres y de profesionales de la salud, en Jujuy entre 2013 y 2016. Se abordan tres momentos de una posible tensión entre las perspectivas profesionales y las de las pacientes: el proceso de entrega de resultados de un test de VPH+ en el sistema público de salud, los significados otorgados a dicho resultado por las mujeres y la (no) adherencia al proceso de seguimiento. También se describe y analiza la articulación entre estos momentos. Se busca realizar un aporte al campo de la sociología de la salud que recupera el carácter conflictivo de las definiciones de salud-enfermedad, (no) adherencia y relaciones médica/o-paciente, pero también, aporta a la salud pública.\n \nA partir de una estrategia cualitativa, realizamos entrevistas en profundidad a 38 mujeres con diagnóstico VPH+ y a 27 profesionales del sistema público de salud en Jujuy, involucrados/as en la entrega de resultados de VPH+. Se incluyen mujeres VPH+/Pap normal (sin lesiones) y VPH+/Pap anormal (con lesiones de bajo y alto grado). Por motivos éticos, se implementó una entrevista-consejería a las mujeres —que habilitó diálogos en salud a partir de dudas e incomprensiones— que es tenida en cuenta para el análisis. Por medio de la comparación y análisis de las entrevistas y entrevistas-consejería, buscamos ampliar los enfoques de la adherencia más allá del éxito técnico, a partir de un abordaje multidimensional −que integre los aspectos sociales, programáticos e individuales en estudio, tomándolos como totalidades comprensivas interrelacionadas− y de Cuidado −que incorpore los proyectos de las personas, incluso si entran en tensión o se contraponen al éxito biomédico−. \n \nLas percepciones de mujeres y profesionales sobre la entrega de resultados indican que ambos grupos realizan una buena valoración. Si bien califican de manera positiva los encuentros, sus descripciones dan cuenta de limitaciones en su modalidad y contenido: uso de vocabulario técnico, expresiones más centradas en una enfermedad grave que en la prevención, exclusión de temas centrales (como transmisión sexual) y diálogos centrados en “despejar dudas” (mientras que las mujeres expresan dificultades para realizar preguntas). La sobrevaloración de las entregas responde a una mirada que entiende la atención en salud desde la “caridad” y la “vocación médica” y no como derecho. \n \nLas mujeres no comprenden la ambigüedad de un resultado positivo y lo interpretan, por tanto, a partir de significados sociales ligados a infecciones de transmisión sexual y cáncer. Esto puede llevarlas a expresar confusión, sobreestimar o subestimar la gravedad del resultado. La sobreestimación predomina en mujeres VPH+/Pap anormal y la subestimación en mujeres VPH+/Pap normal. Cada grupo de mujeres da cuenta de sentidos y sentimientos diferenciales que pueden modificar sus desenlaces de salud, es decir, generar cambios en las percepciones sobre sus proyectos, relaciones interpersonales, sentimientos y cuerpos, e implicar una “ruptura biográfica”. La comprensión y consiguientes desenlaces varían a partir de la información recibida desde diversas fuentes y de los encuentros con agentes de salud. \n \nLa percepción profesional individualiza los factores de no adherencia, y responsabiliza y estigmatiza (entrelazando categorías de clasificación de clase, raza y género) a las mujeres que no continúan. Sin embargo, las percepciones de un grupo de mujeres dan cuenta de una multidimensionalidad de motivos de no adherencia: laborales, económicos, de género, del sistema de salud, geográficos y de movilidad, y subjetivo-individuales. Un segundo grupo de mujeres no tiene noción de la indicación médica o describe una temporalidad “abierta” o “en proceso”. Un tercer grupo de entrevistadas expresa no querer “regresar” por desconfiar de los/as profesionales e instituciones de la salud y las intervenciones médicas, a partir de una “lógica de la sospecha”, según la categoría de María Epele. Sus percepciones contemplan argumentos que van desde “los médicos lastiman” hasta “despiertan el cáncer”. Lo que los/las profesionales identifican como “argumentos irracionales” se expresa en los relatos de ellas como una lógica que, más que “distorsionar” la realidad, se vincula con una dimensión de la experiencia, a partir de situaciones de maltrato y derechos vulnerados en instituciones de salud. La lógica de la sospecha da cuenta de complejos mecanismos de marginalización y exclusión entre las mujeres de sectores vulnerabilizados y las instituciones públicas de salud. Quienes adhieren al seguimiento también describen vulneraciones de derechos durante biopsias y tratamientos, donde la falta de información tiene importantes consecuencias sobre sus desenlaces en salud (embarazos no deseados, decisión de no continuar el seguimiento, percepción de “trauma”). \n \nLas entregas de resultados −basadas en enfoques biomédicos o en modelos de Cuidado− pueden modificar la comprensión y la adherencia al seguimiento, particularmente en aquellas mujeres que no comprenden las indicaciones de seguimiento o expresan una subestimación del resultado. Entre las mujeres que no adhieren, predominan aquellas que expresan confusión o subestiman el resultado (sobre todo mujeres VPH+/Pap normal), pero no quienes lo sobrestiman. \n \nLa falta de información −ligada a las entregas de resultados− modifica los desenlaces en salud porque atenta contra la adherencia, pero también, más allá de ella. A su vez, los desenlaces dan cuenta de aspectos que exceden la falta de comprensión del resultado. Las mujeres pueden: 1) adherir, pero expresar desenlaces negativos (experiencias “traumáticas” o de vulneración de derechos, percepciones de “ruptura biográfica” que modifican sus proyectos de vida); 2) no adherir debido a una multidimensionalidad de motivos, pero “querer” hacerlo; 3) expresar una “lógica de la sospecha” que las lleva a desconfiar de las instituciones de salud y a no adherir. Desde el punto de los desenlaces en salud, no necesariamente adherir al seguimiento implica un “éxito”, ni no hacerlo un “fracaso”. Es necesario ampliar los enfoques de adherencia para modificar los abordajes funcionalistas que generan las condiciones de no adherencia y vulnerabilidad que se proponen evitar.